TESTANDO O COVID-19

    Reflexões de duas mulheres no passado, mas que espelham a situação atual da pandemia: “QUANDO NADA É CERTO, TUDO É POSSÍVEL” (Margareth Drabble, escritora); “NADA NA VIDA DEVE SER TEMIDO, SOMENTE COMPREENDIDO. AGORA É HORA DE COMPREENDER MAIS PARA TEMER MENOS” (Marie Curie, física).

     Quando há suspeita clínica de COVID-19, o exame correto a ser executado é o RT-PCR, através de swab nasofaringe e dentro do período de 3 a 7 dias do início dos sintomas clínicos. Se o PCR for positivo está confirmado a infecção pelo novo coronavírus e nenhum outro exame para o diagnóstico é necessário. Na ocorrência de sintomas respiratórios, como a falta de ar, poderá ser necessário a tomografia de tórax. Após 14 dias de isolamento social e 3 dias sem febre o indivíduo é considerado curado. Caso permaneça com sintomas deve-se prolongar o isolamento. O estado de cura ocorre em 95% pela produção de anticorpos humoral e 5% pela imunidade celular através de linfócitos T. Estima-se que essa imunidade tenha a duração de 6 meses.

      O RT-PCR poderá sem negativo. Nessa hipótese, como a sensibilidade é de 70-80%, deverá ser interpretado como falso negativo. Permanecendo a suspeita clínica e o PCR negativo, deve-se solicitar o teste sorológico IgG e anticorpos totais, sempre a partir de 20º dia do início dos sintomas. Outra indicação dos testes sorológicos é inquérito epidemiológico.

MÚLTIPOS SINTOMAS DA COVID-19

 

      A Universidade King’s College de Londres, em múltiplos estudos sobre os diversos sintomas do Covid-19, classificou as diferentes manifestações clínicas em 6 grupos. Em qualquer grupo poderá haver erupções na pele.  No 1º grupo os sintomas são classificados como gripais sem febre: dor de cabeça, perda de olfato, dor muscular, tosse, dor de garganta e dor no peito; 2º grupo também com sintomas gripais porém com febre: dor de cabeça, perda de olfato, tosse, dor de garganta, febre, ronqueira no peito e perda de apetite; no 3º grupo, classificado como gastrointestinal: diarreia, dor de cabeça, perda de olfato, perda de apetite, dor de garganta, dor no peito. Esse grupo cursa sem tosse. Os 3 próximos grupos foram classificados em níveis severo: 4º grupo Severo 1: dor de cabeça, perda de olfato, tosse, febre, ronqueira, dor no peito e fadiga; 5º grupo Severo 2, todos sintomas do anterior acrescido de: confusão mental e dor muscular; 6º grupo Severo 3, todos sintomas dos grupos severos anteriores e acrescido de: dificuldade para respirar, diarreia e dor abdominal.

    Essa classificação tem importância no prognóstico, onde apenas 16% do grupo 1 necessitou de hospitalização contra 50% do grupo 6. Necessitaram de assistência ventilatória 1,5-3,3% dos grupos 1,2 e 3 e entre 8,6 a 19,8% dos pacientes dos grupos 4,5 e 6.

Profilaxia e tratamento não autorizados do Covid-19

      Até o presente momento, ainda não há embasamento científico que comprove a eficácia de nenhum medicamento para tratamento do novo coronavírus, contudo médicos e agentes de saúde propagam resultados favoráveis no tratamento e profilaxia com ivermectina, medicamento originalmente indicado para tratar sarnas, piolhos e parasitas intestinais sem efeitos colaterais significativos. A própria ANVISA admite que não há estudos que refutem o uso desse fármaco no tratamento e profilaxia do novo coronavírus. Adeptos ao tratamento preventivo com ivermectina recomendam repetir a dose de 0,2 mg por Kg de peso corporal após 15, 30, ou até 60 dias em única tomada após uma refeição. A justificativa para seu uso foi a demonstração que a droga pode inibir a replicação do SARS-CoV-2 in vitro (estudos da Universidade de Navarra: www.isglobal.org).

    Já a hidroxicloroquina com ou sem azitromicina na dose de 400mg duas vezes ao dia no primeiro dia, seguida de um comprimido de 400mg do segundo ao sétimo dia (7,5mg/Kg de peso), tem sido o esquema mais divulgado para a fase inicial da doença. Outros recomendam a dose de 600mg por 10 dias, também no estágio inicial. Lembrar das limitações para cardíacos, principalmente nas arritmias. Azitromicina 500mg uma vez ao dia durante 5 a 8 dias.

   A dexametasona é um corticoide indicado para a fase mais avançada da Covid-19, quando a doença evolui com reação inflamatória, acometimento pulmonar e fenômenos tromboembólicos devido a reação imunológica. Nessa fase mais grave a dexametasona reduz a mortalidade em pacientes internados nas unidades de terapia intensiva. A dose mais utilizada tem sido de 6mg VO ou EV por 10 dias. Na opção de prednisona ou prednisolona recomenda-se a dose de 30mg VO (0,5 a 1,0 mg por Kg de peso corporal). 

   Também tem sido relatado o benefício de Zinco (80mg), Vitamina D3 (10.000 UI), Magnésio (150mg) e Famotidina 40mg. 

    Acredita-se que o uso de própolis em cápsulas tenha efeito positivo na imunidade à vários tipos de infecções. 

    Aos primeiros sinais de fenômenos tromboembólicos torna-se necessário o uso de enoxaparina ou heparina plena. Nessa situação o paciente deverá estar internado no centro de tratamento intensivo.

    O objetivo dessa publicação é apenas mostrar como estamos perdidos no receituário para tratar essa nova pandemia. Nada está comprovado, ainda não temos cura e a vacina deverá demorar para mostrar sua eficácia. A prescrição desses fármacos deverá ser de comum acordo entre o médico e o paciente.

    TEMPOS DE COVID (Sars-CoV-2)

 

     Polêmicas e incertezas entre leigos, médicos e sociedades de especialidades médicas, ora defendendo tratamento com medicamentos sem comprovação de eficácia, ora defendendo medidas restritivas baseadas em testagem, identificação, isolamento e monitoramento dos infectados.          Questionamentos são publicados e compartilhados em todas as mídias sociais. Os mais esperançosos aguardam com otimismo a chegada da imunização contra o novo coronavírus. No momento duas vacinas para Sars-CoV-2 estão em fase avançada de testes: Universidade de Oxford/AstraZeneca e Sinovac do laboratório chinês. Dentre uma centena, ainda em estudos, pouco mais de 20 encontram-se em testes com humanos. Hoje permanece a incógnita: quando estarão disponíveis para aplicação em larga escala?

    A pergunta que paira na mente dos médicos adeptos ao tratamento com cloroquina/hidroxicloroquina, azitromicina, ivermectina, zinco e vitaminas C e D: se não há um tratamento comprovadamente eficaz em testes randomizados e duplo cego disponível, porque não usar um conjunto de drogas há tempos no mercado e sabidamente sem grandes efeitos colaterais, exceto em cardiopatas, com estudos observacionais positivos para o tratamento do vírus? Outro questionamento dos céticos: se 80% dos infectados com o vírus terão apenas sintomas leves ou serão assintomáticos, por que então tomar medicações sem evidências científicas robustas? Próxima questão: se não tomar as drogas disponíveis e contestadas seria eu aquele sujeito às complicações graves com risco de morte? Sabe-se que comorbidades (cardiopatas, hipertensos, obesidade e diabetes) são fatores que influenciam a evolução da doença. Pesquisas do genoma humano tentam explicar por que diferentes indivíduos, como a resistência de centenários, evoluem para formas amenas do Sars-CoV-2. Talvez no futuro testes poderiam separar aqueles portadores de genes protetores dos genes de risco e colocar esses últimos em situação de proteção para novas epidemias e pandemia que seguramente virão. No momento atual lidamos com a incerteza do médico: não fazer nada é proteger o paciente? O relacionamento confiável médico-paciente, a responsabilidade e experiência profissional somado com a anuência do paciente ao tratamento constitui a fórmula do sucesso terapêutico em qualquer situação.

Dr. DENISON NORONHA FREIRE – Médico Pneumologista e Geriatra CRM 4503  RQE Pneumologia: 433, Tisiologia: 5354, Geriatria: 15629. 

Rua Senador Souza Naves, 1035 sala 02  Londrina Fone (43) 33215497 e (43) 999925497 Londrina-PR

TOSSE

   A tosse, principal mecanismo de defesa pulmonar na remoção de secreções e partículas inaladas, é considerada a queixa mais frequente nas consultas médicas, colocada como a 5ª causa mais comum de assistência médica no mundo.

   Nos indivíduos não fumantes e com radiografia de tórax normal, mais de 95% de tosse crônica decorre de três causas, de forma isolada ou conjuntamente: gotejamento nasal posterior devido à rinite ou sinusite, asma e refluxo gastroesofágico. Estudos mostraram que acima de 60% dos casos mais de um fator causal foi relatado.

   A tosse crônica (duração acima de três semanas), quando persistente, resulta em uma série de inconvenientes aos pacientes: insônia, rouquidão, dores musculares, distúrbios urinários, constrangimentos.

   O paciente deverá informar ao médico quando iniciou a tosse, se foi posterior a um quadro gripal ou outra situação (inclusive emocional), horário e frequência, fatores de piora ou melhora, local onde as crises são mais intensas, se é seca ou se tem secreção (se houver secreção qual a sua coloração). Muito importante é enumerar toda a medicação em uso recente e de uso contínuo.

  Outras causas de tosse necessitam de avaliação criteriosa: tuberculose, câncer de pulmão, bronquite crônica, bronquiectasias, doenças do coração, aspiração de corpos estranhos, hiper-reatividade brônquica, uso de anti-hipertensivos da classe inibidores de enzima conversora da angiotensina, - IECA (captopril, enalapril, lisinopril, ramipril, benazepril e outros). A melhora após suspender esses medicamentos pode demorar em até um mês. Outras drogas descritas como passíveis de provocar tosse são os hipoglicemiantes orais para tratamento de diabetes pertencentes à classe de inibidores da dipeptil-peptidase (DPP-4).

   O tratamento da tosse requer consulta médica especializada, exames por imagens e laboratoriais e, nunca automedicação.    

---

MANUAL DE VACINAÇÃO

    As vacinas estimulam a defesa do nosso sistema imunológico a produzir determinadas proteínas chamadas de anticorpos que nos protegem de infecções bacterianas/virais e previne doenças futuras. Vacinas mais importantes para adultos e idosos:

PNEUMOCÓCICA

   Na prevenção da pneumonia, infecção grave pulmonar que pode ser fatal, dispomos atualmente de 2 tipos: Pneumocócica 13 valente e pneumocócica polissacarídica 23 valente. É recomendado, principalmente em pacientes com comorbidades (diabetes, asma, DPOC, cardiopatias, nefropatias, hepatopatias) a aplicação das duas vacinas. Inicialmente deverá ser feito a pneumocócica 13 (dose única) e após seis meses a pneumocócica 23 que deverá receber um reforço após cinco anos. O pneumococo não é a única bactéria que causa pneumonia, mas é a mais frequente. A pneumonia poderá ter evolução grave e complicações como a meningite e septicemia.   

INFLUENZA (GRIPE)

 Mais frequente no inverno, a gripe é uma infecção viral altamente contagiosa e passível de complicações, incluindo a pneumonia bacteriana. Deve ser aplicada anualmente no início do outono. Recomenda-se a viral tetravalente para indivíduos que visitam outros países.

TÉTANO, DIFTERIA E COQUELUCHE

Indicada para idosos, com reforço para difteria e tétano a cada dez anos.

HEPATITE B

   Indivíduos que estiverem em risco (uso de drogas e contágio sexual) deverão receber três doses.

HERPES ZÓSTER

   Em concordância com a queda de imunidade o vírus poderá reativar-se de infecção latente na infância. Do mesmo vírus da catapora, a infecção poderá ter evolução grave principalmente em pessoas acima de 50 anos de idade e dependendo da região do corpo afetada. A taxa de mortalidade aumenta nessa faixa etária onde a vacinação é recomendada.
     Especificamente em crianças recomenda-se BCG, Hepatite B, Poliomielite, Rotavírus, DTP+hib+HB (Penta), Pneumocócica 10 valente, Febre Amarela, Sarampo/Caxumba, Rubéola, Varicela, Hepatite A, Difteria/Tétano/Coqueluche, Meningocócica Conjugada C. Em adolescentes: Hepatite B, Difteria e Tétano, Febre Amarela, Sarampo/Caxumba/Rubéola, Meningocócica Conjugada C. Em gestantes: Hepatite B, Difteria, Tétano, Coqueluche acelular (dTpa). Nos  adultos: Hepatite A e Hepatite B, Tríplice bacteriana acelular do tipo adulto (Difteria, Tétano e Coqueluche), Febre Amarela, Meningocócica conjugada ACWY, Tríplice viral (Sarampo, Caxumba e Rubéola), Influenza (gripe), Pneumocócica conjugada 13V (VPC13), Pneumocócica 23 valente (VPP23), Herpes Zoster, HPV, Varicela (catapora). Para os idosos recomenda-se as mesmas Pneumocócicas 13 e 23 com intervalo (ver acima), influenza (gripe), Tétano, difteria e coqueluche (vacina tríplice bacteriana), Hepatite B.  Em casos especiais, a aplicação de outras vacinas deve ser discutida com seu médico, tais como: febre amarela, hepatite A, meningocócica conjugada, tríplice viral (sarampo, caxumba e rubéola) e Zostavax.

       NOVO CORONAVÍRUS

  O novo coronavírus identificado como SARS-CoV-2 é o agente etiológico da doença que teve início na cidade de Wuhan na China no final de 2019 e recebeu o nome de COVID-19, que posteriormente atingiu todo o planeta com rápida progressão e alta infectividade, caracterizando uma pandemia. Ainda sem explicação o fato da ocorrência de óbitos em jovens sem comorbidades e a cura de indivíduos centenários infectados pelo COVID-19. Questiona-se carga viral e/ou mutação genética do vírus. As considerações aqui descritas são provisórias, pois cada dia aparecem novos fatos. 

  O período de incubação é de até 14 dias, com média de 4-5 dias. O COVID-19 se manifesta com quadro clínico bastante variável, desde uma infecção assintomática, em cerca de 20% dos casos, até sintomas graves na proporção de 1:6 pessoas. Caso graves tem desfecho em óbitos, tanto pelas complicações pulmonares como tromboembólicas. 

  Os principais sinais e sintomas incluem febre (83%-99%), tosse (59-82%), fadiga (44-70%), falta de apetite (40%), dor muscular (11-35%), dificuldade para respirar (31-40%), secreção respiratória (27%), ageusia (perda de paladar), anosmia (perda do olfato), ambos podem ocorrer em mais de 80% dos casos. A falta de ar deve ser um sinal de alerta e indicativo da necessidade de atendimento hospitalar. A transmissão é aérea e pelo contato com objetos contaminados. Outros sintomas menos comuns: dor de garganta, confusão, tonturas, cefaleia (dor de cabeça), dor no peito, diarreia, náuseas, vômitos, dor abdominal.

   

  A doença pelo coronavírus pode ser dividida em 3 etapas: Primeira fase, início da infecção e replicação viral. Nessa ocasião o quadro é assintomático ou cursa com poucos sintomas (febre, tosse seca, diarreia, cefaleia, náuseas, sensação de bolo na garganta, diminuição de olfato e paladar). A duração é de 1 a 7 dias, e geralmente o teste é negativo. No exame laboratorial poderá ser encontrado linfopenia, aumento do tempo da protrombina e D-dímero com LDH levemente aumentada. Segunda fase ou inflamatória também descrita como fase pulmonar. Ocorre do 7° ao 12° dia, onde o teste poderá ser positivo. Sintomas frequentes:  febre, dispneia, hipóxia (PaO2/FiO2 menor ou igual a 300 mmHg), alterações na tomografia pulmonar, redução da procalciotonina e transaminases. O D-dímero encontra-se elevado. Terceira fase ou fase da coagulação intravascular disseminada e hiper inflamação com sintomas respiratórios mais intensos (Síndrome Respiratória Aguda Grave - SRAG), choque cardiogênico e falência cardiopulmonar), com mortalidade de 80%. Nessa fase os marcadores inflamatórios estão elevados (CRP, LDH, IL-6, D-dímero, ferritina, troponina, NT-pro BNP). 

 Todo paciente com saturação igual ou menor de 93% em ar ambiente tem indicação de internamento. Esses pacientes, em estado crítico, cursam com linfopenia, aumento da troponina, DHL, ferritina e D-dímero. Alterações de enzimas hepáticas e danos na função renal são outras ocorrências usuais. Essas alterações e a necessidade de ventilar acima de  6 l/min já indicam a transferência para unidade de tratamento intensivo.

 O diagnóstico de COVID-19 deve ser embasado no quadro clínico, epidemiológico, radiológico e laboratorial, através dos exames RT-PCR e/ou detecção de anticorpos IgA, IgG e IgM (teste rápido de anticorpos). A positividade do RT-PCR ocorre entre o 4° e o 6° dia do início dos sintomas. O material para exame deverá ser colhido por swab nasofaringe (sensibilidade de 63%) escarro ou lavado brônquico. Apesar de alta especificidade, a sensibilidade do RT-PCR é mediana e depende da técnica da coleta do material. Um resultado negativo não afasta o diagnóstico do novo coronavírus, sendo recomendável repetir após 2 semanas dos sintomas. Os testes sorológicos (rápidos) IgG e IgM aparecem no 8° dias dos sintomas tendo desempenho variável tanto pela gravidade da doença como pelo momento da coleta. A sorologia IgA aparenta maior sensibilidade que o IgM na fase aguda da doença. Poderá ocorrer positividade cruzada com outros vírus ou pela vacinação contra influenza. Já o anticorpo IgG aparece tardiamente, em média após 2 semanas (entre 10-18 dias) do início sintomático e sua presença confirma infecção prévia pelo COVID-19. 

    Interpretação de possíveis resultados: 

    PCR+; IgM--; IgG--: período de janela imunológica

    PCR+; IgM+; IgG--: fase inicial da infecção

    PCR+; IgM+; IgG+: fase ativa da infecção

    PCR+; IgM--;IgG+ : fase tardia ou recorrente da infecção

    PCR--; IgM+; IgG--: fase inicial da infecção - Provável PCR falso --

    PCR--; IgM--; IgG+: infecção passada. Recuperado

    PCR--; IgM+; IgG+: fase de recuperação. Provável PCR falso --

    

    0-5 dias: PCR +; dia 7: IgM +; dia 14: IgG +

  A tomografia computadorizada de alta resolução de tórax (TCAR), não deverá ser solicitada exclusivamente para diagnóstico de COVID-19. Os achados tomográficos estão relacionados com a fase da doença, porém não são considerados preditores de evolução clínica. A TCAR é útil no diagnóstico diferencial de outras pneumopatias ou possíveis associações: tuberculose, pneumonias, enfisema pulmonar, tromboembolismo, fibroses e outras. O raio X simples de tórax (RXT) geralmente é normal na fase inicial da doença.

Sete coronavírus causam doenças em humanos, sendo quatro responsáveis por resfriado comum e três relacionados com infecções respiratórias graves, muitas vezes fatais e denominadas de SRAG (Síndrome Respiratória Aguda Grave). O H1N1 (vírus da influenza, 2009) está entre os mais importantes causadores de SRAG. O diagnóstico etiológico de pneumonia viral e bacteriana em mais de 50% não é confirmado mesmo utilizando os mais modernos testes disponíveis dos mais avançados laboratórios de diversos países. Apesar de vários estudos em andamento no mundo, até o momento não há evidências clínicas de nenhum medicamento que tenha confirmado eficácia no tratamento e prevenção do SARS-CoV-2. Cerca de 80 estudos em mais de 8 mil pacientes estão em andamento pela comunidade científica brasileira para compreender o comportamento do novo coronavírus, onde mais de 20 trials estudam possíveis terapias antiviral, tais como:

        REMDESIVIR: Medicação foi utilizada no tratamento do ebola e da síndrome de Mers e é considerado antiviral promissor no tratamento do SARS-CoV-2. O estudo inicial concluiu que o medicamento é capaz de bloquear o vírus. Não está disponível no Brasil. Aprovada pelo FDA nos Estados Unidos, mostrou uma aceleração no processo de recuperação de pacientes em estado grave. Uso apenas por via endovenosa. 

CLOROQUINA/HIDROXICLOROQUINA: Estudos relatam efeito antiviral para uma grande variedade de vírus incluindo o SARS-CoV e efeito in vitro para COVID-19.   Estudos ainda comprovam benefícios quando associada a azitromicina. A cloroquina/hidroxicloroquina requer cautela devido possíveis complicações cardíacas (prolongamento do intervalo QT, arritmias). Necessita de estudos em larga escala para mostrar sua eficácia. A hidroxicloroquina é uma variante menos tóxica que a cloroquina. A azitromicina possui ação imunomoduladora no bronquíolo. 

A ação da cloroquina/hidroxicloroquina sobre o coronavírus deve-se a destruição do escudo de sua proteção pela saponificação líquida de lipídeos presentes na parede do vírus, tornando-o vulnerável às barreiras normais de defesa corporal. Porém somente terá eficácia se for utilizada na fase inicial da infecção, antes da avalanche de citocinas. Essa ação da cloroquina/hidroxicloroquina deve-se aos efeitos colaterais inerentes da droga. 

IVERMECTINA e NITAZOXANIDA (Annita®): Normalmente prescritos para tratamento de verminoses. Estudos in vitro com animais mostraram que a ivermectina possui efeito antiviral comprovado contra outros vírus de RNA como dengue e febre amarela, além de papel imunomodulador. Recentemente foi demonstrado que a ivermectina pode inibir a replicação do SARS-CoV-2 in vitro, porém não há estudos in vivo. (www.isglobal.org).

CORTICOSTERÓIDES: No momento indicado para casos graves no tratamento de bronquiolite obliterante com elevação do PCR. Em outras situações aumenta o risco de psicose, necrose avascular, viremia, hiperglicemia, infecções secundárias e piora da imunidade. Deverá ser usado na segunda fase da doença.

    ANTICOAGULANTES:  Pacientes internados deverão ser medicados para prevenção de micro trombos. Utiliza-se a enoxaparina sódica na dose de 0,5mg/Kg de peso por dose, 2 vezes ao dia ou até 1mg/Kg/dose, duas vezes ao dia a depender da gravidade de cada caso. A coagulopatia por SARS-CoV-2 está associada à alta mortalidade e o uso imediato do anticoagulante poderá salvar vidas. O exame laboratorial que monitora a hipercoagulação chama-se D-dímero, o qual encontra-se elevado na presença de trombose venosa profunda e tromboembolismo pulmonar.  

       SORO DE CONVALESCENTES:  Situação em que o plasma humano derivado de sobreviventes do coronavírus é instituído com objetivo de transferência de imunidade passiva. Resultados mostram melhoras dos sintomas clínicos sem efeitos adversos. Ainda com dados preliminares.

    Outras pesquisas estão em andamento, sem, contudo, mostrar evidências de efeitos benéficos para o tratamento do novo coronavírus, cita-se: interferon 1A, lopinavir, ritonavir, imunoglobulina humana, tocilizumab, favipiravir, arbidol e suas possíveis combinações. O arbidol atualmente usado para profilaxia e tratamento de influenza e outras infecções respiratórias virais. Funciona bloqueando a fusão viral está sendo avaliado em vários estudos na China para tratamento do novo coronavírus.

          No momento estão sendo propostos o seguinte esquema para tratamento do COVID-19, sem, contudo, comprovação científica:

1ª fase: Ivermectina (uso até 48 horas pós infecção); Hidroxicloroquina+Azitromicina + Enoxaparina sódica (iniciar nos primeiros 5 dias);

2ª fase: Metil-prednisolona 250 mg primeiro dia + 80 mg 2º e 3º dia. Não mais que 5 dias. 

          Apesar da possibilidade de obtenção de uma vacina para Sars-CoV-2 em tempo menor que outras já comercializadas, a celeridade pode levar a distribuição de doses com eficácia não totalmente comprovada. Várias condições estão implicadas na sua produção: construção de fábricas (que somente serão edificadas após aprovação da eficácia pelas autoridades regulatórias); disponibilização em larga escala e distribuição à diversos países. O processo de certificação passa por 3 fases de pesquisa clínica para comprovação de eficácia e isenção de efeitos adversos. Enormes esforços para abreviar o tempo de obtenção da vacina para COVID-19 estão em andamento em vários países. Pelas pesquisas já realizadas com os vírus da SARS e da MERS, ambos coronavírus, temos a esperança de que brevemente teremos a vacina adequada. 

        Medidas de proteção são basicamente as de higiene pessoal: lavar as mãos com muita frequência e esfregando vigorosamente com água e sabão; evitar o contato direto das mãos aos olhos, nariz e boca; cobrir a boca e nariz com o braço ou cotovelo ao tossir ou espirrar. Uso de álcool em gel a 70% ou uma solução de hipoclorito de sódio (água sanitária) na proporção de um litro de água para 30 ml do hipoclorito de sódio para higienizar óculos, chaves, carteiras, cartão de crédito, celulares e embalagens vindo de fora. Evite adentrar-se em casa com sapatos usados na rua. O uso de máscara é recomendado para todos em ambientes fechados ou na presença de outras pessoas. Não compartilhe objetos pessoais (celular, caneta, talheres, copos). Manter ambiente arejado e fugir de aglomerações é muito importante. Evite cumprimentos afetuosos ou mesmo formais como o aperto de mãos. Respeite o distanciamento social. Ficar em repouso na residência e tomar bastante líquidos é uma opção acertada e recomendada para pessoas com comorbidades, independentemente da idade. Muita atenção nas fake-news e excesso de notícias nas mídias. 

       Não consta em nenhum protocolo de tratamento da COVID-19 que o uso de vitaminas e suplementos possam aumentar nossa imunidade, contudo, é amplamente reconhecido que o acetato de zinco, própolis em cápsulas e outras vitaminas (recomendável verificar níveis laboratoriais), contribuem para estimular nossas defesas naturais. Inquestionável é a alimentação balanceada com variedade diária de frutas e verduras/vegetais multicoloridos, não esquecendo da ingestão frequente de água. 

     Publicado em 18/5/2020 diretrizes para o tratamento farmacológico da COVID-19, como  sendo consenso da Associação de Medicina Intensiva Brasileira, da Sociedade Brasileira de Infectologia e da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia, com as seguintes recomendações: Não utilizar: Hidroxicloroquina ou  cloroquina isoladamente ou associada com azitromicina; oseltamivir, lopinavir/ritonavir, glicocorticosteróides de rotina, tocilizumabe de rotina, heparinas em doses terapêuticas de rotina e antibacterianos profiláticos. Sugerimos utilizar tratamento empírico com oseltamivir em pacientes com SRAG ou síndrome gripal com fatores de risco para complicações onde não se possa descartar o diagnóstico de influenza. Sugerimos utilizar profilaxia para tromboembolismo venoso de rotina em pacientes hospitalizados com COVID-19. Recomendamos utilizar antibacterianos em pacientes com COVID-19 com suspeita de infecção bacteriana. A justificativa para não utilizar os medicamentos: recomendação fraca e nível de evidência muito baixo.

FIBROSE PULMONAR IDIOPÁTICA (*)

  A fibrose pulmonar idiopática (FPI) é uma doença intersticial fibrosante crônica, progressiva e incapacitante com evolução para insuficiência respiratória. Tem etiologia desconhecida e alta morbimortalidade acometendo indivíduos acima dos 60 anos de idade. Mesmo sendo pouco frequente, assume grande importância pela sua gravidade. Estima-se que a sobrevida média dos pacientes sem tratamento seja de apenas 2,9 anos. Na ausculta pulmonar chama atenção a presença de estertores pulmonares em velcro. O diagnóstico da FPI pode ser inferido com grau de certeza satisfatório nos aspectos radiológicos descrito na TCAR (tomografia computadorizada de alta resolução do tórax). Do ponto de vista histológico, a FPI se caracteriza pelo padrão de pneumonia intersticial usual (PIU) e o exame histopatológico de biópsia pulmonar cirúrgica geralmente confirma o diagnóstico. No diagnóstico diferencial sobressaem algumas doenças pulmonares intersticiais como a asbestose, pneumonia de hipersensibilidade (PH) e artrite reumatoide (AR) com comprometimento pulmonar. Os principais sintomas relatados pelos pacientes, em diversos graus de intensidade são: tosse seca persistente e falta de ar para atividades física. A insuficiência respiratória está presente em todos os casos e é a principal causa do óbito. Episódios de exacerbação aguda são associados a alterações radiológicas que requerem exclusão de outras comorbidades (insuficiência cardíaca esquerda, pneumotórax, pneumonias e embolia pulmonar). Estudos comprovam que o tratamento com antifibróticos pode reduzir o risco de exacerbações agudas no paciente com FPI.

   O tabagismo é considerado tanto fator de risco para FPI como para o enfisema pulmonar, sendo esse, comorbidade frequentemente associada a doença. A doença do refluxo gastro-esofágico (DRGE) ocorre com frequência nos pacientes com fibrose.

   Nas últimas décadas inúmeros medicamentos, com diversos mecanismos de ação foram propostos para o tratamento dessa doença. Entretanto, os estudos resultaram em desfechos negativos. Nenhum dos fármacos investigados (Sildenafil, bosentana, macitentana, ambrisentana, n-acetil cisteína, azatioprina e corticosteroide) mostram evidências em trazer alívio da falta de ar, melhora da qualidade de vida ou reduzir mortalidade em pacientes com FPI.

   Apesar de não haver tratamento curativo, dois medicamentos aprovados pelo FDA (Food and Drug Administration) desde 2014, com ação antifibrótica, estão disponíveis no mercado farmacêutico para uso em pacientes com FPI: o nintedanibe e a pirfenidona. Esses medicamentos vieram substituir anti-inflamatórios e imunossupressores, tanto pela eficácia comprovada na redução da progressão dessa doença como também na mortalidade. Efeitos adversos não são raros em paciente tratados com antifibróticos. Diarreias, náuseas, vômitos e perda de peso, dor abdominal são relatados em mais de 50% dos pacientes que fazem uso de nintedanibe. Outro efeito adverso é risco de sangramento e uso concomitante de anticoagulantes. É necessário controle laboratorial de enzimas hepáticas antes e durante o tratamento. Quanto à pirfenidona o problema refere-se a interações medicamentosas com outras drogas que também são metabolizadas no fígado (amiodarona, ciprofloxacino, antidepressivos, antipsicóticos, omeprazol e correlatos). O uso de pirfenidona exige cautela em pacientes com insuficiência hepática e renal. Recomenda-se evitar a exposição direta à luz solar por reação de fotossensibilidade. Também são frequentes perda do apetite, dor de cabeça, náuseas, diarreia, fadiga e erupção cutânea. Ambas as medicações apresentam eficácia semelhante em termos de reduzir o declínio da função pulmonar em pacientes com FPI.

   Em artigo especial publicado pela Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia:  Diretrizes brasileiras para o tratamento farmacológico da fibrose pulmonar idiopática, “confirmam que evidências indicam que tais agentes antifibróticos são, de fato, as únicas opções de tratamento farmacológico capazes de induzir uma redução do declínio funcional na FPI. Ambos reduzem o ritmo de queda da CVF (capacidade vital forçada), que é um preditor forte e independente de mortalidade da doença. Entretanto, é fundamental que sejam avaliadas as peculiaridades de cada caso na indicação ou não de algum desses fármacos, incluindo a gravidade do acometimento funcional, a presença de comorbidades, o uso de outros fármacos passíveis de interações, potenciais eventos adversos, custos e, principalmente, os anseios dos pacientes e de seus familiares. Deve-se reforçar ainda que os fármacos antifibrosantes nintedanibe e pirfenidona não foram comparados entre si em nossas diretrizes, de modo que não se pode determinar a superioridade de um sobre o outro. Adicionalmente, não foi avaliado o uso combinado desses fármacos”.

  Transplante de pulmão é considerado opção terapêutica com ressalvas e é restrito a uma parcela de pacientes devido associação de comorbidades, idade avançada, riscos inerentes à cirurgia, custos elevados e disponibilidade de doador. A suplementação de oxigênio, reabilitação pulmonar e imunizações fazem parte do tratamento não farmacológico.

 Laboratório farmacêutico Boehringer Ingelheim comercializa o nintedanibe com o nome  de Ofev® e divulga um atendimento personalizado para pacientes com FPI através do cadastro no Programa “Ao seu lado”, telefone 08002008989 e site: www.programainspirandovoce.com.br. O laboratório Roche detentor da pirfenidona (Esbriet®) também possui um canal denominado “Programa Valer” de suporte ao paciente por meio do 08007776245 ou site www.programavaler.com.br.

(*) Fibrose é um tecido de cicatrização que destrói progressivamente a região saudável da estrutura pulmonar. Idiopática é quando não se conhece a causa de uma doença.

Baddini-Martinez1 J, 2 , Ferreira3 J, Tanni4 S, Alves1 LR, Junior5 BFC, et al. Diretrizes brasileiras para o tratamento farmacológico da fibrose pulmonar idiopática. Documento oficial da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia baseado na metodologia GRADE. J Bra