FIBROSE PULMONAR IDIOPÁTICA (*)

  A fibrose pulmonar idiopática (FPI) é uma doença intersticial fibrosante crônica, progressiva e incapacitante com evolução para insuficiência respiratória. Tem etiologia desconhecida e alta morbimortalidade acometendo indivíduos acima dos 60 anos de idade. Mesmo sendo pouco frequente, assume grande importância pela sua gravidade. Estima-se que a sobrevida média dos pacientes sem tratamento seja de apenas 2,9 anos. Na ausculta pulmonar chama atenção a presença de estertores pulmonares em velcro. O diagnóstico da FPI pode ser inferido com grau de certeza satisfatório nos aspectos radiológicos descrito na TCAR (tomografia computadorizada de alta resolução do tórax). Do ponto de vista histológico, a FPI se caracteriza pelo padrão de pneumonia intersticial usual (PIU) e o exame histopatológico de biópsia pulmonar cirúrgica geralmente confirma o diagnóstico. No diagnóstico diferencial sobressaem algumas doenças pulmonares intersticiais como a asbestose, pneumonia de hipersensibilidade (PH) e artrite reumatoide (AR) com comprometimento pulmonar. Os principais sintomas relatados pelos pacientes, em diversos graus de intensidade são: tosse seca persistente e falta de ar para atividades física. A insuficiência respiratória está presente em todos os casos e é a principal causa do óbito. Episódios de exacerbação aguda são associados a alterações radiológicas que requerem exclusão de outras comorbidades (insuficiência cardíaca esquerda, pneumotórax, pneumonias e embolia pulmonar). Estudos comprovam que o tratamento com antifibróticos pode reduzir o risco de exacerbações agudas no paciente com FPI.

   O tabagismo é considerado tanto fator de risco para FPI como para o enfisema pulmonar, sendo esse, comorbidade frequentemente associada a doença. A doença do refluxo gastro-esofágico (DRGE) ocorre com frequência nos pacientes com fibrose.

   Nas últimas décadas inúmeros medicamentos, com diversos mecanismos de ação foram propostos para o tratamento dessa doença. Entretanto, os estudos resultaram em desfechos negativos. Nenhum dos fármacos investigados (Sildenafil, bosentana, macitentana, ambrisentana, n-acetil cisteína, azatioprina e corticosteroide) mostram evidências em trazer alívio da falta de ar, melhora da qualidade de vida ou reduzir mortalidade em pacientes com FPI.

   Apesar de não haver tratamento curativo, dois medicamentos aprovados pelo FDA (Food and Drug Administration) desde 2014, com ação antifibrótica, estão disponíveis no mercado farmacêutico para uso em pacientes com FPI: o nintedanibe e a pirfenidona. Esses medicamentos vieram substituir anti-inflamatórios e imunossupressores, tanto pela eficácia comprovada na redução da progressão dessa doença como também na mortalidade. Efeitos adversos não são raros em paciente tratados com antifibróticos. Diarreias, náuseas, vômitos e perda de peso, dor abdominal são relatados em mais de 50% dos pacientes que fazem uso de nintedanibe. Outro efeito adverso é risco de sangramento e uso concomitante de anticoagulantes. É necessário controle laboratorial de enzimas hepáticas antes e durante o tratamento. Quanto à pirfenidona o problema refere-se a interações medicamentosas com outras drogas que também são metabolizadas no fígado (amiodarona, ciprofloxacino, antidepressivos, antipsicóticos, omeprazol e correlatos). O uso de pirfenidona exige cautela em pacientes com insuficiência hepática e renal. Recomenda-se evitar a exposição direta à luz solar por reação de fotossensibilidade. Também são frequentes perda do apetite, dor de cabeça, náuseas, diarreia, fadiga e erupção cutânea. Ambas as medicações apresentam eficácia semelhante em termos de reduzir o declínio da função pulmonar em pacientes com FPI.

   Em artigo especial publicado pela Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia:  Diretrizes brasileiras para o tratamento farmacológico da fibrose pulmonar idiopática, “confirmam que evidências indicam que tais agentes antifibróticos são, de fato, as únicas opções de tratamento farmacológico capazes de induzir uma redução do declínio funcional na FPI. Ambos reduzem o ritmo de queda da CVF (capacidade vital forçada), que é um preditor forte e independente de mortalidade da doença. Entretanto, é fundamental que sejam avaliadas as peculiaridades de cada caso na indicação ou não de algum desses fármacos, incluindo a gravidade do acometimento funcional, a presença de comorbidades, o uso de outros fármacos passíveis de interações, potenciais eventos adversos, custos e, principalmente, os anseios dos pacientes e de seus familiares. Deve-se reforçar ainda que os fármacos antifibrosantes nintedanibe e pirfenidona não foram comparados entre si em nossas diretrizes, de modo que não se pode determinar a superioridade de um sobre o outro. Adicionalmente, não foi avaliado o uso combinado desses fármacos”.

  Transplante de pulmão é considerado opção terapêutica com ressalvas e é restrito a uma parcela de pacientes devido associação de comorbidades, idade avançada, riscos inerentes à cirurgia, custos elevados e disponibilidade de doador. A suplementação de oxigênio, reabilitação pulmonar e imunizações fazem parte do tratamento não farmacológico.

 Laboratório farmacêutico Boehringer Ingelheim comercializa o nintedanibe com o nome  de Ofev® e divulga um atendimento personalizado para pacientes com FPI através do cadastro no Programa “Ao seu lado”, telefone 08002008989 e site: www.programainspirandovoce.com.br. O laboratório Roche detentor da pirfenidona (Esbriet®) também possui um canal denominado “Programa Valer” de suporte ao paciente por meio do 08007776245 ou site www.programavaler.com.br.

(*) Fibrose é um tecido de cicatrização que destrói progressivamente a região saudável da estrutura pulmonar. Idiopática é quando não se conhece a causa de uma doença.

Baddini-Martinez1 J, 2 , Ferreira3 J, Tanni4 S, Alves1 LR, Junior5 BFC, et al. Diretrizes brasileiras para o tratamento farmacológico da fibrose pulmonar idiopática. Documento oficial da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia baseado na metodologia GRADE. J Bra