NOVO CORONAVÍRUS

  O novo coronavírus identificado como SARS-CoV-2 é o agente etiológico da doença que teve início na cidade de Wuhan na China no final de 2019 e recebeu o nome de COVID-19, que posteriormente atingiu todo o planeta com rápida progressão e alta infectividade, caracterizando uma pandemia. Ainda sem explicação o fato da ocorrência de óbitos em jovens sem comorbidades e a cura de indivíduos centenários infectados pelo COVID-19. Questiona-se carga viral e/ou mutação genética do vírus. As considerações aqui descritas são provisórias, pois cada dia aparecem novos fatos. 

  O período de incubação é de até 14 dias, com média de 4-5 dias. O COVID-19 se manifesta com quadro clínico bastante variável, desde uma infecção assintomática, em cerca de 20% dos casos, até sintomas graves na proporção de 1:6 pessoas. Caso graves tem desfecho em óbitos, tanto pelas complicações pulmonares como tromboembólicas. 

  Os principais sinais e sintomas incluem febre (83%-99%), tosse (59-82%), fadiga (44-70%), falta de apetite (40%), dor muscular (11-35%), dificuldade para respirar (31-40%), secreção respiratória (27%), ageusia (perda de paladar), anosmia (perda do olfato), ambos podem ocorrer em mais de 80% dos casos. A falta de ar deve ser um sinal de alerta e indicativo da necessidade de atendimento hospitalar. A transmissão é aérea e pelo contato com objetos contaminados. Outros sintomas menos comuns: dor de garganta, confusão, tonturas, cefaleia (dor de cabeça), dor no peito, diarreia, náuseas, vômitos, dor abdominal.

   

  A doença pelo coronavírus pode ser dividida em 3 etapas: Primeira fase, início da infecção e replicação viral. Nessa ocasião o quadro é assintomático ou cursa com poucos sintomas (febre, tosse seca, diarreia, cefaleia, náuseas, sensação de bolo na garganta, diminuição de olfato e paladar). A duração é de 1 a 7 dias, e geralmente o teste é negativo. No exame laboratorial poderá ser encontrado linfopenia, aumento do tempo da protrombina e D-dímero com LDH levemente aumentada. Segunda fase ou inflamatória também descrita como fase pulmonar. Ocorre do 7° ao 12° dia, onde o teste poderá ser positivo. Sintomas frequentes:  febre, dispneia, hipóxia (PaO2/FiO2 menor ou igual a 300 mmHg), alterações na tomografia pulmonar, redução da procalciotonina e transaminases. O D-dímero encontra-se elevado. Terceira fase ou fase da coagulação intravascular disseminada e hiper inflamação com sintomas respiratórios mais intensos (Síndrome Respiratória Aguda Grave - SRAG), choque cardiogênico e falência cardiopulmonar), com mortalidade de 80%. Nessa fase os marcadores inflamatórios estão elevados (CRP, LDH, IL-6, D-dímero, ferritina, troponina, NT-pro BNP). 

 Todo paciente com saturação igual ou menor de 93% em ar ambiente tem indicação de internamento. Esses pacientes, em estado crítico, cursam com linfopenia, aumento da troponina, DHL, ferritina e D-dímero. Alterações de enzimas hepáticas e danos na função renal são outras ocorrências usuais. Essas alterações e a necessidade de ventilar acima de  6 l/min já indicam a transferência para unidade de tratamento intensivo.

 O diagnóstico de COVID-19 deve ser embasado no quadro clínico, epidemiológico, radiológico e laboratorial, através dos exames RT-PCR e/ou detecção de anticorpos IgA, IgG e IgM (teste rápido de anticorpos). A positividade do RT-PCR ocorre entre o 4° e o 6° dia do início dos sintomas. O material para exame deverá ser colhido por swab nasofaringe (sensibilidade de 63%) escarro ou lavado brônquico. Apesar de alta especificidade, a sensibilidade do RT-PCR é mediana e depende da técnica da coleta do material. Um resultado negativo não afasta o diagnóstico do novo coronavírus, sendo recomendável repetir após 2 semanas dos sintomas. Os testes sorológicos (rápidos) IgG e IgM aparecem no 8° dias dos sintomas tendo desempenho variável tanto pela gravidade da doença como pelo momento da coleta. A sorologia IgA aparenta maior sensibilidade que o IgM na fase aguda da doença. Poderá ocorrer positividade cruzada com outros vírus ou pela vacinação contra influenza. Já o anticorpo IgG aparece tardiamente, em média após 2 semanas (entre 10-18 dias) do início sintomático e sua presença confirma infecção prévia pelo COVID-19. 

    Interpretação de possíveis resultados: 

    PCR+; IgM--; IgG--: período de janela imunológica

    PCR+; IgM+; IgG--: fase inicial da infecção

    PCR+; IgM+; IgG+: fase ativa da infecção

    PCR+; IgM--;IgG+ : fase tardia ou recorrente da infecção

    PCR--; IgM+; IgG--: fase inicial da infecção - Provável PCR falso --

    PCR--; IgM--; IgG+: infecção passada. Recuperado

    PCR--; IgM+; IgG+: fase de recuperação. Provável PCR falso --

    

    0-5 dias: PCR +; dia 7: IgM +; dia 14: IgG +

  A tomografia computadorizada de alta resolução de tórax (TCAR), não deverá ser solicitada exclusivamente para diagnóstico de COVID-19. Os achados tomográficos estão relacionados com a fase da doença, porém não são considerados preditores de evolução clínica. A TCAR é útil no diagnóstico diferencial de outras pneumopatias ou possíveis associações: tuberculose, pneumonias, enfisema pulmonar, tromboembolismo, fibroses e outras. O raio X simples de tórax (RXT) geralmente é normal na fase inicial da doença.

Sete coronavírus causam doenças em humanos, sendo quatro responsáveis por resfriado comum e três relacionados com infecções respiratórias graves, muitas vezes fatais e denominadas de SRAG (Síndrome Respiratória Aguda Grave). O H1N1 (vírus da influenza, 2009) está entre os mais importantes causadores de SRAG. O diagnóstico etiológico de pneumonia viral e bacteriana em mais de 50% não é confirmado mesmo utilizando os mais modernos testes disponíveis dos mais avançados laboratórios de diversos países. Apesar de vários estudos em andamento no mundo, até o momento não há evidências clínicas de nenhum medicamento que tenha confirmado eficácia no tratamento e prevenção do SARS-CoV-2. Cerca de 80 estudos em mais de 8 mil pacientes estão em andamento pela comunidade científica brasileira para compreender o comportamento do novo coronavírus, onde mais de 20 trials estudam possíveis terapias antiviral, tais como:

        REMDESIVIR: Medicação foi utilizada no tratamento do ebola e da síndrome de Mers e é considerado antiviral promissor no tratamento do SARS-CoV-2. O estudo inicial concluiu que o medicamento é capaz de bloquear o vírus. Não está disponível no Brasil. Aprovada pelo FDA nos Estados Unidos, mostrou uma aceleração no processo de recuperação de pacientes em estado grave. Uso apenas por via endovenosa. 

CLOROQUINA/HIDROXICLOROQUINA: Estudos relatam efeito antiviral para uma grande variedade de vírus incluindo o SARS-CoV e efeito in vitro para COVID-19.   Estudos ainda comprovam benefícios quando associada a azitromicina. A cloroquina/hidroxicloroquina requer cautela devido possíveis complicações cardíacas (prolongamento do intervalo QT, arritmias). Necessita de estudos em larga escala para mostrar sua eficácia. A hidroxicloroquina é uma variante menos tóxica que a cloroquina. A azitromicina possui ação imunomoduladora no bronquíolo. 

A ação da cloroquina/hidroxicloroquina sobre o coronavírus deve-se a destruição do escudo de sua proteção pela saponificação líquida de lipídeos presentes na parede do vírus, tornando-o vulnerável às barreiras normais de defesa corporal. Porém somente terá eficácia se for utilizada na fase inicial da infecção, antes da avalanche de citocinas. Essa ação da cloroquina/hidroxicloroquina deve-se aos efeitos colaterais inerentes da droga. 

IVERMECTINA e NITAZOXANIDA (Annita®): Normalmente prescritos para tratamento de verminoses. Estudos in vitro com animais mostraram que a ivermectina possui efeito antiviral comprovado contra outros vírus de RNA como dengue e febre amarela, além de papel imunomodulador. Recentemente foi demonstrado que a ivermectina pode inibir a replicação do SARS-CoV-2 in vitro, porém não há estudos in vivo. (www.isglobal.org).

CORTICOSTERÓIDES: No momento indicado para casos graves no tratamento de bronquiolite obliterante com elevação do PCR. Em outras situações aumenta o risco de psicose, necrose avascular, viremia, hiperglicemia, infecções secundárias e piora da imunidade. Deverá ser usado na segunda fase da doença.

    ANTICOAGULANTES:  Pacientes internados deverão ser medicados para prevenção de micro trombos. Utiliza-se a enoxaparina sódica na dose de 0,5mg/Kg de peso por dose, 2 vezes ao dia ou até 1mg/Kg/dose, duas vezes ao dia a depender da gravidade de cada caso. A coagulopatia por SARS-CoV-2 está associada à alta mortalidade e o uso imediato do anticoagulante poderá salvar vidas. O exame laboratorial que monitora a hipercoagulação chama-se D-dímero, o qual encontra-se elevado na presença de trombose venosa profunda e tromboembolismo pulmonar.  

       SORO DE CONVALESCENTES:  Situação em que o plasma humano derivado de sobreviventes do coronavírus é instituído com objetivo de transferência de imunidade passiva. Resultados mostram melhoras dos sintomas clínicos sem efeitos adversos. Ainda com dados preliminares.

    Outras pesquisas estão em andamento, sem, contudo, mostrar evidências de efeitos benéficos para o tratamento do novo coronavírus, cita-se: interferon 1A, lopinavir, ritonavir, imunoglobulina humana, tocilizumab, favipiravir, arbidol e suas possíveis combinações. O arbidol atualmente usado para profilaxia e tratamento de influenza e outras infecções respiratórias virais. Funciona bloqueando a fusão viral está sendo avaliado em vários estudos na China para tratamento do novo coronavírus.

          No momento estão sendo propostos o seguinte esquema para tratamento do COVID-19, sem, contudo, comprovação científica:

1ª fase: Ivermectina (uso até 48 horas pós infecção); Hidroxicloroquina+Azitromicina + Enoxaparina sódica (iniciar nos primeiros 5 dias);

2ª fase: Metil-prednisolona 250 mg primeiro dia + 80 mg 2º e 3º dia. Não mais que 5 dias. 

          Apesar da possibilidade de obtenção de uma vacina para Sars-CoV-2 em tempo menor que outras já comercializadas, a celeridade pode levar a distribuição de doses com eficácia não totalmente comprovada. Várias condições estão implicadas na sua produção: construção de fábricas (que somente serão edificadas após aprovação da eficácia pelas autoridades regulatórias); disponibilização em larga escala e distribuição à diversos países. O processo de certificação passa por 3 fases de pesquisa clínica para comprovação de eficácia e isenção de efeitos adversos. Enormes esforços para abreviar o tempo de obtenção da vacina para COVID-19 estão em andamento em vários países. Pelas pesquisas já realizadas com os vírus da SARS e da MERS, ambos coronavírus, temos a esperança de que brevemente teremos a vacina adequada. 

        Medidas de proteção são basicamente as de higiene pessoal: lavar as mãos com muita frequência e esfregando vigorosamente com água e sabão; evitar o contato direto das mãos aos olhos, nariz e boca; cobrir a boca e nariz com o braço ou cotovelo ao tossir ou espirrar. Uso de álcool em gel a 70% ou uma solução de hipoclorito de sódio (água sanitária) na proporção de um litro de água para 30 ml do hipoclorito de sódio para higienizar óculos, chaves, carteiras, cartão de crédito, celulares e embalagens vindo de fora. Evite adentrar-se em casa com sapatos usados na rua. O uso de máscara é recomendado para todos em ambientes fechados ou na presença de outras pessoas. Não compartilhe objetos pessoais (celular, caneta, talheres, copos). Manter ambiente arejado e fugir de aglomerações é muito importante. Evite cumprimentos afetuosos ou mesmo formais como o aperto de mãos. Respeite o distanciamento social. Ficar em repouso na residência e tomar bastante líquidos é uma opção acertada e recomendada para pessoas com comorbidades, independentemente da idade. Muita atenção nas fake-news e excesso de notícias nas mídias. 

       Não consta em nenhum protocolo de tratamento da COVID-19 que o uso de vitaminas e suplementos possam aumentar nossa imunidade, contudo, é amplamente reconhecido que o acetato de zinco, própolis em cápsulas e outras vitaminas (recomendável verificar níveis laboratoriais), contribuem para estimular nossas defesas naturais. Inquestionável é a alimentação balanceada com variedade diária de frutas e verduras/vegetais multicoloridos, não esquecendo da ingestão frequente de água. 

     Publicado em 18/5/2020 diretrizes para o tratamento farmacológico da COVID-19, como  sendo consenso da Associação de Medicina Intensiva Brasileira, da Sociedade Brasileira de Infectologia e da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia, com as seguintes recomendações: Não utilizar: Hidroxicloroquina ou  cloroquina isoladamente ou associada com azitromicina; oseltamivir, lopinavir/ritonavir, glicocorticosteróides de rotina, tocilizumabe de rotina, heparinas em doses terapêuticas de rotina e antibacterianos profiláticos. Sugerimos utilizar tratamento empírico com oseltamivir em pacientes com SRAG ou síndrome gripal com fatores de risco para complicações onde não se possa descartar o diagnóstico de influenza. Sugerimos utilizar profilaxia para tromboembolismo venoso de rotina em pacientes hospitalizados com COVID-19. Recomendamos utilizar antibacterianos em pacientes com COVID-19 com suspeita de infecção bacteriana. A justificativa para não utilizar os medicamentos: recomendação fraca e nível de evidência muito baixo.